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《關于健全職工基本醫療保險門診共濟保障制度實施辦法》新聞發布會 6月27日,天津市政府新聞辦舉行《關于健全職工基本醫療保險門診共濟保障制度實施辦法》新聞發布會,邀請市醫保局副局長高連歡、市醫保中心主任蔡若莙、市財政局社會保障處副處長張宇航介紹《關于健全職工基本醫療保險門診共濟保障制度實施辦法》有關情況,并回答記者提問。

主持人?天津市委宣傳部對外新聞處 吳浩銘:媒體朋友們,大家上午好,歡迎出席市政府新聞辦新聞發布會。今天我們邀請到市醫保局副局長高連歡先生、市醫保中心主任蔡若莙女士、市財政局社會保障處副處長張宇航女士出席發布會,為大家介紹《關于健全職工基本醫療保險門診共濟保障制度實施辦法》有關情況,并回答記者朋友所關心的問題。

首先,請高連歡先生作主題發布。

市醫保局副局長?高連歡:各位媒體朋友上午好。非常感謝大家一直以來對天津醫療保障工作的關心和支持。按照安排,下面我就《天津市人民政府辦公廳關于健全職工基本醫療保險門診共濟保障制度實施辦法》的有關情況給大家作一個簡要介紹。

一、改革的背景

醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。黨中央、國務院高度重視醫療保障工作。習近平總書記多次作出重要指示,深刻指出“我們建立全民醫保制度的根本目的,就是要解除全體人民的疾病醫療后顧之憂”。市委、市政府認真落實習近平總書記關于醫療保障工作一系列重要指示精神,推動各項醫保改革持續惠及民生。

自2001年11月我市啟動職工醫保制度改革以來,歷經20余年的發展,我市逐步建立起以基本醫療保險為基礎、大病保險為補充、醫療救助為托底的多層次醫療保障制度體系,各項待遇保障公平適度,基金運行穩健持續,管理服務優化便捷,醫保治理現代化水平顯著提升,更好實現保障病有所醫的工作目標。天津是在全國較早建立普通門診統籌的地區,通過醫保統籌基金對門診醫療費用進行報銷,個人賬戶主要用于支付經醫保報銷后個人負擔的醫療費用。2021年全年,我市職工醫保普通門診就醫5077萬人次,醫保基金支付金額83億元。總的來看,通過實施普通門診統籌和個人賬戶相結合模式,我市醫保門診保障水平位居全國前列,參保人員門診看病就醫得到較好保障,門診費用負擔得到有效減輕。

為進一步增強職工基本醫保的統籌共濟功能,解決職工基本醫保門診保障問題,按照國務院辦公廳《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》,在總結實踐經驗、廣泛聽取意見、反復研究論證的基礎上,經市人民政府同意,我市《關于健全職工基本醫療保險門診共濟保障制度的實施辦法》正式印發。該《實施辦法》,立足天津實際,進一步明確了相關改革政策措施。總的考慮,就是推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式。通過規范個人賬戶使用、提高門(急)診最高支付限額等措施,鞏固提升統籌基金保障水平,進一步增強醫保基金的保障功能,提升基金使用效率,相應提高門診的醫療服務可及性,減輕參保人員特別是減輕老年人門診醫療費用的負擔。

二、主要政策安排

對標國家文件要求,我市重點進行六個方面改革:

第一,改革個人賬戶計入辦法。改革前,我市在職人員個人繳費部分(2%比例)全部劃入個人賬戶,單位繳費部分(10%比例),45周歲以下按照0.8%、45周歲以上按照1.2%比例劃入個人賬戶。此次改革,按照國家要求,職工醫保單位繳費部分全部進入統籌基金管理,也就是用人單位繳費部分中的0.8%、1.2%不再劃入個人賬戶,個人繳費部分的2%繼續劃入個人賬戶不變。需要說明的是,我市退休人員個人賬戶目前已實行定額劃入,符合國家文件定額劃撥和劃撥標準的要求,不在本次改革范圍。改革個人賬戶計入辦法,主要是考慮增強統籌基金的共濟功能,提高抗風險能力,筑牢民生“壓艙石”。

第二,提高門(急)診最高支付限額。主要是持續增強職工醫保門診保障功能,重點是將職工醫保門(急)診最高支付限額,由改革前的7500元提高到9000元。其中,起付線至5500元(含)部分,支付比例在一、二、三級醫院分別為75%、65%、55%,5500元至9000元(含)的部分,支付比例在各級醫院統一為55%。同時,我們還完善了藥店報銷政策,參保人員在定點零售藥店購藥,按照開具外配處方的定點醫療機構相關報銷規定執行。這兩項安排,主要是考慮到通過減少個人賬戶的劃撥,統籌基金保障能力同步得到增強,具備了適當提高職工醫保參保人員門(急)診保障水平的條件,進一步彰顯了統籌基金的共濟保障功能。

第三,動態調整門(急)診起付標準。主要是對職工醫保起付標準按照上一年度所公布的職工年均工資的1%確定,并適度向退休人員傾斜。這項政策,實現了職工醫保起付標準與經濟社會發展水平相掛鉤,將進一步發揮起付標準“第一關”作用,引導參保人員合理門診消費。同時,也有利于減少欺詐騙保行為的發生。

第四,規范個人賬戶使用范圍。為盤活個人賬戶,減少基金貶值,經市人民政府批準,自2016年10月,我市將職工本人個人賬戶的70%,注入到參保職工本人醫保卡的金融賬戶,可以取現用于購買商業保險等。此次,按照國家文件要求,我市《實施辦法》重點作出兩方面改革安排:一是規范使用渠道。對職工醫保個人賬戶不再實施注資管理,全部實行封閉管理(自今年1月起,不再向金融賬戶進行注資,已打入金融賬戶的部分,仍可取現使用)。二是建立共濟機制。個人賬戶可以用于本人及家屬(配偶、父母、子女)在定點醫療機構就醫診療或在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材所發生的由個人負擔的費用,也就是個人賬戶部分,實現本人使用與家屬使用的共濟。

第五,發揮改革系統集成的效能。立足于共濟保障的制度機制,發揮醫保的戰略性購買作用,相應地推進三方面的改革:一是支持基層醫療服務體系建設,助力優化醫療資源配置,方便群眾就近享受醫療服務。二是促進基層醫療機構優化常見病、慢性病的診療服務,加強慢病管理,推行健康管理。三是完善與門診共濟保障相適應的付費機制,發揮醫保支付機制杠桿作用,深化“三醫”聯動,整體提升保障功能。

此外,為了進一步提高人民群眾的獲得感,政策上還安排了一些特殊措施,比如說門診統籌待遇適當向退休人員傾斜,探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務,納入保障范圍,進一步完善門診保障的付費方式等。

這次改革的特點,概括起來也包括三個方面:

一是待遇更實惠。通過改革,將職工醫保門(急)診最高支付限額大幅提高了1500元,達到9000元,惠及我市630余萬參保人員,有效緩解了部分患有慢性病參保人員門診醫保額度不夠用的難題;同時,門診起付標準向退休群體適度傾斜,進一步減輕了看病就醫負擔。

二是服務更便民。通過改革,家庭成員實現了(參保人及其配偶、父母、子女)共濟使用個人賬戶。在購藥報銷方面,我們支持處方流轉,參保人員到藥店購藥,可以按照處方流轉醫院的報銷政策來享受報銷,服務體驗進一步提升。

三是管理更規范。通過改革,個人賬戶實現封閉管理,將用途由原來限于參保人看病就醫,擴展至購買醫療器械、耗材等個人負擔的醫藥費用,還可共濟家庭成員使用,使用范圍界定越發清晰,管理上更加規范。

三、工作安排

此次印發的《實施辦法》新政策、新措施、新改革較多。按照分步實施原則,今年1月1日起,改革個人賬戶計入辦法、提高門(急)診最高支付限額、動態調整門(急)診起付標準等相關政策已經落地實施。今年1至5月,我市職工醫保普通門診刷卡就醫2196萬人次,醫保基金支付金額45億元。個人賬戶家庭共濟功能將自7月1日起正式實施。

下一步,我們將認真貫徹落實市第十二次黨代會精神,聚焦高質量發展新要求和人民群眾新期待,持續做好相關工作:

一是加強部門協同。健全職工醫保門診共濟保障機制涉及廣大參保人員切身利益,政策性強、專業性強,社會關注度高,我們將協同財政、人社、衛生健康、稅務等部門,切實抓好工作落實,積極研究探索個人賬戶用作繳納居民醫保、長護險費用,確保我市《實施辦法》各項改革目標全面落地。

二是注重宣傳引導。我們將持續加強政策解讀,講清改革安排和政策效用。希望在改革過程中,得到媒體朋友們一如既往的支持和幫助,進一步解讀好、闡釋好醫保政策,特別是宣傳好醫療保險共建共享、互助共濟的理念,引領合理預期,營造良好氛圍。

三是強化政策運行監測。持續跟蹤改革政策落地后醫保基金運行情況,做到收支平衡、運行安全。加強參保人員待遇享受情況的運行分析,傾聽民聲、尊重民意、順應民心,回應社會關切,不斷完善各項醫保政策。

謝謝大家。

主持人:謝謝高連歡先生。下面請蔡若莙女士介紹個人賬戶家庭共濟的有關情況。

市醫保中心主任?蔡若莙:好的。各位媒體朋友,大家好!接下來,我從4個方面,就大家關心的個人賬戶家庭共濟有關問題,向大家匯報。

第一,哪些參保人員有醫保個人賬戶?

首先要向大家說明的是,不是所有的參保人都有個人賬戶。我市居民醫保參保人員是不設個人賬戶的。職工醫保參保人員是否有個人賬戶取決于所在單位所采取的參保繳費模式。目前,我市職工醫保有兩種參保繳費模式:一是統賬結合模式,用人單位按照繳費基數10%、個人按照2%的比例繳費,這也是絕大多數用人單位所采取的模式;二是大病統籌模式,用人單位或個人按照繳費基數的8%繳費,這主要是部分經營困難企業以及個人參保繳費人員所采取的模式。

上述兩種模式下,參保人員同等享受門診(含門特)和住院醫療費醫保報銷待遇,報銷額度、比例等相同。需要注意的是,按照有關規定,只有在統賬結合模式下,參保職工和退休人員才會建立醫保個人賬戶,大病統籌模式是不建立個人賬戶的。據統計,截至5月底,全市634萬職工醫保參保人員中,有個人賬戶為486萬人,占76.6%;不設個人賬戶的148萬人,占比23.4%。

第二,醫保個人賬戶的劃撥標準

改革后,職工醫保個人賬戶根據不同人群,分為不同的劃撥標準。其中,在職職工為本人參保繳費基數的2%,即個人繳納的基本醫療保險的全部金額,全部劃入醫保個人賬戶。

退休人員不滿70歲的,每月40元,全年480元;滿70歲的,每月50元,全年600元;新中國成立前參加革命工作老工人為每月60元,全年720元。

第三,醫保個人賬戶共濟的內涵

按照我市文件規定,改革前,醫保個人賬戶僅限于本人在看病就醫中使用,不能在家庭成員間共濟使用。自2022年7月1日起,天津市正式啟動醫保個人賬戶家庭共濟功能。職工基本醫療保險參保人通過綁定自己的親屬(配偶、父母、子女),可將醫保個人賬戶余額用于支付上述家屬在定點醫療機構就醫診療,或在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的個人負擔費用,今后還將探索實現用于繳納居民醫保、長期護理保險的個人繳費等功能,實現家庭共濟。

第四,醫保個人賬戶共濟功能如何開通?

參保人員可就近前往各區醫保分中心進行現場辦理,也可通過線上自助辦理。目前,在線辦理主要支持以下幾種方式:

一是關注“天津市醫療保障基金管理中心”微信公眾號,在“經辦渠道”欄目中選擇“津醫通”;或直接在微信、支付寶中搜索“津醫通”小程序辦理;

二是下載“金醫寶”APP辦理;

三是登錄天津醫保公共服務平臺辦理。在“天津市醫療保障基金管理中心”微信公眾號上也有平臺入口(“經辦渠道”—“網廳”),方便您登錄操作。

7月1日后,大家可適時采取以上方式開通醫保個人賬戶共濟功能,無辦理時限等規定,無需集中辦理。此外,共濟功能開通后,還可隨時通過上述渠道,對使用人進行調整和變更。

大家如有醫保個人賬戶或其他醫保方面問題,可隨時撥打天津醫保服務熱線“12393”進行咨詢。我們將竭誠為您服務。謝謝大家。

主持人:謝謝蔡若莙女士。下面請張宇航女士介紹財政部門配合實施職工醫保門診共濟制度的有關情況。

市財政局社會保障處副處長?張宇航:好的。各位媒體朋友,大家好!

市財政局高度重視民生改善工作,積極配合醫保部門實施職工醫保門診共濟制度,不斷推進我市醫療保障制度改革,持續減輕群眾就醫負擔。

一是不斷強化基金預算管理。2022年職工醫保基金收入預算394億元,較上一年度增長4.9%,而支出預算安排390.5億元,增幅達到9.3%。其中統籌賬戶支出增長9.7%,個人賬戶支出增長8.2%。這樣安排,一方面盡力而為,進一步強化職工醫保基金門診保障水平,拓寬個人賬戶支出范圍;另一方面量力而行,促進醫保籌資和待遇調整機制更加完善,確保基金能夠可持續運行。

二是綜合施策保障制度公平。個人賬戶資金實行家庭共濟使用,不僅可以用于正常就醫發生的個人負擔費用,還將可用于資助符合條件的親屬參加本市城鄉居民醫保的個人繳費。為促進制度公平,今年一并提高了居民醫保門診保障水平。財政部門將根據城鄉居民醫保財政補助標準及時籌集資金,為待遇調整提供資金支持。

三是提升醫療保障服務能力。2022年安排市醫保部門專項資金,開通提供7×24小時咨詢服務的12393全市醫保熱線,建設一批經辦服務規范化管理的示范點。確保參保人員關于包括門診共濟制度在內的各類醫療保障方面問題和需求能夠及時得到回應,為各項醫保制度改革平穩實施提供了有力支撐。

謝謝大家!

主持人:謝謝張宇航女士。下面,請記者朋友提問。提問前,請通報一下所代表的新聞機構。

香港商報:我們了解到,網上有個別聲音,認為改革后的個人賬戶劃撥減少了,影響了待遇。請問高局怎么看待這個問題呢?謝謝。

市醫保局副局長?高連歡:謝謝這位媒體朋友。這個問題非常好,這也是我們參保人員普遍關心關注的問題。我們在前期征求意見的過程中,也有參保人員包括在座的媒體朋友提出了類似的問題。大家總的擔心,就是改革后個人賬戶少了,我們門診醫保待遇是不是低了。這個問題,我們要從職工門診醫保制度模式的轉換角度,即門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式去理解。

一是這次改革不是取消而是調整賬戶的劃入結構,并進一步鞏固提高普通門診共濟保障功能。正是由于個人賬戶和統籌基金這“一減一增”,才使我們普通門診保障更加地充分。普遍個人賬戶的新計入減少,意味著門診共濟保障制度進一步健全和增強。減少了部分并不意味著保障會損失,而是放到了共濟保障的大池子里,形成了新的保障機制。這個新的保障機制總體上基金平衡轉移,保障效能顯著放大。制度效應顯然既用于實實在在的醫療服務購買,又有利于人群基金的共濟,更有利于長遠制度的可持續性發展。

二是個人賬戶改革后,劃入個人賬戶的資金仍然是歸個人所有,權利沒有改變。之前已經劃撥的和以后將劃撥的,不會受到影響,權益沒有變化。同時,擴大了使用范圍,實現家庭共濟使用,提高了使用效能。

三是個人賬戶調整后,在職人員繳納的基本醫保費繼續全部劃入個人賬戶沒有變化,變的只是單位劃入個人賬戶的部分,也就是統籌部分不再劃入。退休人員劃入個人賬戶的金額繼續按照現行的標準保持不變,仍然由統籌基金按照定額劃入。

我再解釋一下,從這次職工門診共濟保障機制改革來看,我們調整的是職工醫保個人賬戶的劃入結構,個人賬戶劃撥雖然金額是少了一些,但是總體的門診待遇還是提高的。一方面,改革后大幅提高了門診報銷待遇。剛才我也提到,職工醫保門(急)診報銷限額提高了1500元,達到9000元。就這項改革而言,據測算,每年將減負7.5億元。另一方面,改革后擴大了個人賬戶使用范圍。改革前,個人賬戶累積較多,使用效能不高。改革后,擴大個人賬戶使用范圍,還可用于家庭共濟使用,給我們參保人員以更多的選擇、更多的保障。

應該說,通過這次改革,我們職工醫保門診待遇不但沒有降低,而且保障功能和保障水平得到了進一步鞏固和提高。再次感謝廣大媒體朋友們!謝謝大家!

央廣網:我們注意到,改革措施中還涉及處方報銷的一些政策。老百姓特別關注的是,長期處方是否可以報銷?這樣的話,就能少去幾趟醫院,更加方便了。

市醫保中心主任?蔡若莙:謝謝您的提問。您的這個問題十分關鍵。我們在這次改革舉措中,明確參保人員在藥店買藥,可以按照處方流轉醫院的報銷政策執行,這樣安排,主要還是為了發揮藥店在用藥可及性方面的重要作用,方便參保人員就近購藥,并發揮差異化、梯度式醫保報銷政策作用,引導促進分級診療制度建設。

同時,關于您提到的長期處方報銷事宜,之前我們已與衛生健康部門聯合發文:對診療明確、病情穩定且需要長期服用同種藥物的慢性病患者,在保障用藥安全的前提下,接診醫師可根據病情需要開具不超過12周的長期用藥處方。我們醫保部門對相關處方用藥也是按規定予以報銷的。

主持人:由于時間關系,提問環節就到這里。剛才,幾位發布人詳細介紹了此次實施辦法的有關情況,相信通過對基本醫保重點領域和關鍵環節的改革,建立健全門診共濟保障機制,能進一步提高醫保基金使用效率,更好解決職工醫保參保人員門診保障問題,切實減輕醫療費用負擔,讓廣大市民擁有更多的獲得感和幸福感。

好,再次感謝3位發布人,謝謝媒體朋友們,今天的發布會到此結束,謝謝大家。

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